官渡区人民政府事故调查组2025年03月05日发布官渡矣六滇池俊府小区伯利庄园“12·18”一般其他事故调查报告。
2024年12月18日下午16点50分许，位于官渡区矣六街道滇池俊府小区伯利庄园*栋***号4层（阁楼），装修（木工）工人在实施吊顶放线作业施工全套工艺流程中，不慎从高1.8米、宽1米、长1.5米的钢管脚手支架工作平台上坠落至地面发生一般其他事故，致1人死亡。
事故发生后，昆明市官渡区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经报请昆明市官渡区人民政府批准，成立官渡矣六街道滇池俊府小区伯利庄园“12·18”一般其他事故调查组，事故调查组由官渡区应急管理局牵头，区应急管理局局长娄方奇任组长，区应急管理综合行政执法大队大队长顾亦龙任副组长，昆明市公安局官渡分局、区总工会、区应急管理局、区住房城乡建设局、矣六街道办事处等部门为成员单位，并邀请区纪委监委、区检察院参加，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故经过、发生原因和人员受伤或死亡情况，认定了事故性质以及事故有关人员的责任，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。现将调查情况报告如下：
经调查认定：官渡矣六街道滇池俊府小区伯利庄园“12·18”一般其他事故是一起因安全生产所必需的资产金额的投入不足造成人员死亡的生产安全责任事故。
（二）事故发生地点：官渡矣六街道滇池俊府小区伯利庄园*栋***号4层（阁楼）。
（四）事故造成的伤亡情况和直接经济损失：致1人死亡。死者蒋某某（男，汉族，53岁，住址：四川省，身份证号：5*****************）；直接经济损失：约78万元。
工程项目概况：吕某某（业主）与崔某某（承包方）于2024年7月6日签订了《承揽装修合同》，合同期限按照一个项目一次合作的方式来进行，拟定合作时间20个月。
工程内容：室内装饰工程，施工面积620平方米。单价1022元/平方米，合计633500.00元。
施工情况：崔某某2024年7月6日签订《承揽装修合同》后，2024年9月开始组织人员进场施工，2024年12月18日8时许，实施工程人员张某某、蒋某某（死者）、李某等自行进场到官渡区矣六街道滇池俊府小区伯利庄园*栋***号进行装修施工作业，张某某、蒋某某（死者）是木工主要作业面为吊顶放线作业，李某及其妻子是电工主要作业面为排线和水电。
吕某某，女，48岁，汉族，身份证号：5*****************；联系电线。系《承揽装修合同》的甲方（业主）。
崔某某，男，44岁，汉族，身份证号：5*****************；联系电线；住址：四川省。系《承揽装修合同》的乙方施工组织者（实际受益人）。
蒋某某，男，汉族，53岁，住址：四川省，身份证号：5*****************，系《承揽装修合同》的实际施工工人之一。
2024年12月18日上午8时许，崔某某组织的实施工程人员张某某、蒋某某（死者）先行到达官渡区矣六街道滇池俊府小区伯利庄园*栋***号，之后两人开始做施工前的准备工作，8时30分许，另一组实施工程人员李某与其妻子也随后到达滇池俊府小区伯利庄园*栋***号，之后四人开始按班组作业，木工班组蒋某某（死者）与张某某去完成之前未完成的木工放线收尾工作，水电班组李某与其妻子从负二楼开始向上焊接水管，12时许四人停止作业，在一楼就餐，就餐时崔某某来到现场，崔某某对四人进行了安全方面的口头教育，随后离开施工现场，13时许，四人开始继续作业，蒋某某（死者）与张某某到一楼入户门处进行吊顶放线，李某与其妻子到一楼处理排水管的相关工作，16时许，蒋某某（死者）与张某某完成一楼入户门处的吊顶放线后，将临时脚手架拆除并搬至四楼重新搭建了二个脚手架使用，16时50分许，蒋某某（死者）继续做木工放线工作，张某某到楼下拿取物品，走到三楼时，听到四楼施工处有声响，张某某立即跑回四楼查看，发现一个脚手架散落在地面，蒋某某仰面躺倒在地，但意识清醒，还能与人交流，张某某立即呼叫李某与其妻子，二人到达四楼后，李某扶起蒋某某让其躺在腿上休息，16时59分许，李某看蒋某某（死者）受伤后情况严重，立即打了120急救电话，并将情况电线救护车到达现场，并将蒋某某送往昆明市第一人民医院星耀医院救治，经医生初步检查后，建议转院救治，后经120转院送往云南省骨科医院进行救治，于当天晚上蒋某某进行了开颅手术，之后蒋某某一直住在重症监护室，于2024年12月27日凌晨3时许蒋某某经抢救无效死亡。
2024年12月27日8时20分许，我局接区政府总值班室通报:矣六街道辖区滇池华府俊园*栋***室一男子死亡。接报后，官渡区应急管理局指挥中心立即向公安、街道等部门了解情况，并立即组织官渡区应急管理局和街道有关人员到现场开展调查处置工作。
事故发生后，现场人员李某于2024年12月18日16时59分许拨打了120急救电线救护车到达事故现场后，将蒋某某（死者）送往昆明市第一人民医院星耀医院救治，经做完部分检查后，医生建议转院救治，后经120转院送往云南省骨科医院救治。当天晚上蒋某某（死者）进行了开颅手术，之后蒋某某（死者）一直住在重症监护室进行及时有效的治疗，于2024年12月27日凌晨3时蒋某某经抢救无效死亡。
1.蒋某某（死者）作为木工违反操作规程，未正确使用并佩戴劳动防护用品，导致其在吊顶放线作业过程中不慎从钢管脚手支架上坠落至地面受伤死亡。作为从业人员未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施及事故应急措施，导致其在工作中坠落至地面受伤死亡。
2.崔某某作为装修工程承揽方，未投入安全生产所必需的资金予以保证；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。对事故的发生负有责任。
事故发生地位于官渡区矣六街道滇池俊府小区伯利庄园*栋***号4层（阁楼），房屋建筑结构为砖混结构，地上4层地下2层，4层阁楼屋面两边有两扇窗户，楼梯间装有临时防护栏，4层阁楼屋面为约40㎡,2024年12月18日下午16时50分许，装修（木工）工人蒋某某（死者）在实施吊顶放线作业施工全套工艺流程中，不慎从高1.8米、宽1米、长1.5米的钢管脚手支架工作平台上坠落至地面，人仰面躺倒，意识清醒，当时蒋某某没有带安全帽、钢管脚手支架工作平台没安装防护栏和安全网。作业周围地面上有8根钢槽、1个木质人字梯、1台空压机、1个灭火器、1个完整的钢管脚手支架工作平台、1堆散落的钢管脚手支架配件。事故现场无流血,现场没有安全警示标识，施工当天天气晴有多云，作业面光线良好。
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：工人蒋某某（死者）在吊顶放线作业过程中由于临时搭建的脚手架垮塌不慎坠落至地面受伤死亡，是造成此次事故的直接原因。
1.蒋某某（死者）作为木工违反操作规程，未佩戴劳动防护用品。作为从业人员未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施及事故应急措施，导致其在工作中坠落至地面受伤死亡。
2.崔某某作为装修工程承揽方，未投入安全生产所必需的资金予以保证；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴安全帽。
1.蒋某某（死者）作为木工违反操作规程，未正确使用并佩戴劳动防护用品，作为从业人员未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施及事故应急措施，导致其在工作中坠落至地面受伤死亡。对该起事故负直接责任，因事故中死亡，不予追究责任。
2.崔某某作为装修工程承揽方，未投入安全生产所必需的资金予以保证；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。崔某某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款、第四十五条的规定，对该起事故负主要责任，建议由官渡区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定对崔某某进行处罚。
1.崔某某要深刻吸取事故教训，按照《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款，生产经营单位理应当具备的安全生产条件所必需的资产金额的投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资产金额的投入不足导致的后果承担相应的责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第四十五条，生产经营单位一定要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
2.按照“管行业必须管安全”的要求，相关职能部门要认真全面履行监管职责，深入开展安全生产隐患排查治理行动，对相关企业加大隐患排查治理力度，确保辖区工程建设项目安全施工，杜绝建设项目生产安全事故的发生。
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